以下のメールフォームに必要項目をご入力いただき、確認後、送信ボタンを押してください。
返答は原則メールで送信いたします。(電話で連絡させていただくこともございます。)
入院患者さんとの面会をご希望の場合は、下部分の面会の申し込み項目もご入力願います。
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